Tweet
Frank H. Comhaire
Hypo-androgenisme
Hypo-androgenisme wordt klassiek ingedeeld in een hyper-gonadotrope en een hypogonadotrope vorm. Steeds is de testosteronproductie ontoereikend, hetzij als gevolg van een testiculaire pathologie hetzij van een hypothalaam-hypofysaire insufficiëntie. De best bekende voorbeelden zijn respectievelijk het syndroom van Klinefelter en het Kallmann syndroom.
Sinds enkele decennia gaat veel aandacht naar een syndroom veroorzaakt door relatief hypo-androgenisme, namelijk dat van de oudere man. Het woord "andropauze" (male climacteric) suggereert dat de testosteronsecretie stopt, vergelijkbaar met de uitval van de ovariële oestrogeensecretie bij de menopauze. Bij de gezonde, ouder wordende man is van echte uitval evenwel geen sprake. Eerder noteert men een geleidelijke afname van de concentratie van het vrij testosteron. Het letterwoord PADAM of PEDAM (Partial of Progressive Androgen (Endocrine) Deficiency of the Aging Male) verdient de voorkeur om dit fenomeen te beschrijven.
Omdat overtuigend is aangetoond dat het relatieve androgeentekort, met tegelijk verhoogde oestrogeen:androgeen ratio in bloed, niet gunstig is voor o.a. de cardiovasculaire, cerebrale, en osteo-musculaire toestand, wordt door velen overwogen androgeen-suppletie aan te bieden aan ouder wordende mannen met PADAM.
Optimale androgeen-suppletie
De optimale androgeen-suppletie moet pogen de hormonale situatie van de jonge man na te bootsen, en beoogt de volgende doelstelling:
Wat biedt de markt?
Sinds geruime tijd zijn testosteron-esters voor intra-musculaire toediening ter beschikking (Testoviron depot, Sustanon). Deze producten gelden als de referentie- preparaten. Ze hebben evenwel enkele belangrijke nadelen, met name het niet respecteren van de dag-nacht schommelingen en de zeer veranderlijke concentratie van testosteron in bloed. Immers, in de eerste uren na de injectie van bijv. 250 mg testoviron depot wordt soms een extreem hoge bloed concentratie van testosteron aangetroffen (tot 32 000 ng/dL), en deze concentratie blijft te hoog gedurende 3 à 5 dagen (meestal tussen 1200 en 3000 ng/dL). Na een tiental dagen daalt de concentratie stilaan tot beneden de fysiologische grens.
Als gevolg van de tijdelijk hyper-androgeenaemie treden neveneffecten op, waaronder verhoging van het haematocriet gehalte en verlaging van het HDL-cholesterol. Patiënten rapporteren ook belangrijke schommelingen in hun psychische en fysieke toestand in de loop van de periode tussen twee inspuitingen.
Testosteron-derivaten voor orale toediening, zoals het Mesterolon (Proviron) en het Testosteron Undecanoaat (Andriol, Undestor) hebben een relatief zwak androgeen effect en vergen een hoge dagelijkse dosis (200 - 240 mg). Het Mesterolon vertoont een "first passage" door de lever, waardoor de concentratie van het DHT te hoog uitvalt, een ongunstige invloed op het lipiden profiel en de stollingsfactoren optreedt, en een risico bestaat voor leverbeschadiging. Het Testosteron Undecanoaat wordt grotendeels via de chyle afgevoerd uit de darm, en vertoont dus geen "first passage" fenomeen. Toch is de omzetting tot DHT versterkt, met onfysiologische DHT:T ratio in bloed (meestal >50%).
Testosteron huidpleisters leveren het testosteron transcutaan (Androderm) af, zonder eerste doorgang door de lever, en met redelijk respect voor de dag-nacht schommelingen. De huidige pleisters zijn evenwel weinig discreet, kunnen locale irritatie veroorzaken, en belasten het milieu vermits niet meer dan 20% van het testosteron uit de pleister wordt opgenomen. Scrotale pleisters (Testoderm) worden vaak minder goed geaccepteerd, en veroorzaken een verhoogde DHT:T ratio.
Nieuwe preparaten zijn momenteel in ontwikkeling en zullen binnen afzienbare tijd ter beschikking komen om aan de niet-voldane vraag naar een optimale suppletie te voldoen.
Effecten van optimale testosteron suppletie
De gunstige effecten van optimale testosteron suppletie zijn slechts in kortdurende studies aangetoond, en langdurige follow-up van grotere groepen mannen ontbreekt. Men weet het volgende:
Alles bijeen wijzen deze tendensen in de richting van een betere levenskwaliteit en, mogelijk, en verminderd risico van coronair lijden. Misschien vermindert de neiging tot cerebrale aantasting, zowel als gevolg van cerebro-vasculaire insufficiëntie als door evolutie naar seniele dementie.
... en wat met de prostaat?
Toen oestrogeen substitutie werd ingevoerd voor de gemenopauzeerde vrouw rees onmiddellijk bezorgdheid omtrent een mogelijke toename van het risico van borst- en baarmoeder kanker. Deze ongerustheid is ondertussen, na enkele tientallen jaren van zorgvuldige follow-up, gereduceerd tot zijn reële dimensie.
Evenzo wordt thans door sommigen geopperd dat de toediening van mannelijk hormoon aan oudere mannen aanleiding zal geven tot een toename van de prevalentie van prostaatkanker. Deze veronderstelling gaat uit van de wetenschap dat het uitschakelen van androgenen tijdelijk de evolutie van de gemetastaseerde prostaatkanker kan afremmen of stilleggen. De extrapolatie dat exogeen toegediende androgenen "dus" prostaatkanker in de hand zouden werken is echter fout.
Vooreerst blijkt langdurige substitutie therapie van mannen met hypoandrogenisme geen aanleiding te geven tot prostaatkanker, ondanks het feit dat behandeling met behulp van testosteron-esters of van testosteron-undecanoaat geenszins als de ideale suppletie kan worden aanzien.
Uit eigen waarnemingen blijkt dat optimale testosterontoediening gedurende één jaar aanleiding geeft tot een afname van de PSA waarde in het bloed (met gemiddeld 30%), en geen invloed heeft op het prostaatvolume en het mictiepatroon.
Bij "oude" ratten blijkt exogene testosteron-toediening een ander effect te sorteren op de weefselconcentratie van testosteron in de prostaat dan verhoging van de endogene testosteron-productie. Vermoedelijk staat dit in verband met de veneuse anatomie van het bekken (plexus van Santorini).
Langdurig opvolg onderzoek zal echter noodzakelijk zijn om een definitieve uitspraak te kunnen doen, doch niets lijkt te wijzen op een verhoogd risico voor prostaatkanker. De toediening van mannelijk hormoon aan mannen met een aanwezige prostaatkanker is evenwel uit den boze.
Besluit
Optimale testosteronsuppletie zal binnen afzienbare tijd ter beschikking komen, en zou de kwaliteit van het leven van de oudere man met PADAM gunstig kunnen beïnvloeden. Talrijke aspecten dienen nog te worden onderzocht in langdurige cohorte studies, doch een gematigd optimisme lijkt zeker verantwoord.
Bron:http://www.infertiliteit.net
Hypo-androgenisme
Hypo-androgenisme wordt klassiek ingedeeld in een hyper-gonadotrope en een hypogonadotrope vorm. Steeds is de testosteronproductie ontoereikend, hetzij als gevolg van een testiculaire pathologie hetzij van een hypothalaam-hypofysaire insufficiëntie. De best bekende voorbeelden zijn respectievelijk het syndroom van Klinefelter en het Kallmann syndroom.
Sinds enkele decennia gaat veel aandacht naar een syndroom veroorzaakt door relatief hypo-androgenisme, namelijk dat van de oudere man. Het woord "andropauze" (male climacteric) suggereert dat de testosteronsecretie stopt, vergelijkbaar met de uitval van de ovariële oestrogeensecretie bij de menopauze. Bij de gezonde, ouder wordende man is van echte uitval evenwel geen sprake. Eerder noteert men een geleidelijke afname van de concentratie van het vrij testosteron. Het letterwoord PADAM of PEDAM (Partial of Progressive Androgen (Endocrine) Deficiency of the Aging Male) verdient de voorkeur om dit fenomeen te beschrijven.
Omdat overtuigend is aangetoond dat het relatieve androgeentekort, met tegelijk verhoogde oestrogeen:androgeen ratio in bloed, niet gunstig is voor o.a. de cardiovasculaire, cerebrale, en osteo-musculaire toestand, wordt door velen overwogen androgeen-suppletie aan te bieden aan ouder wordende mannen met PADAM.
Optimale androgeen-suppletie
De optimale androgeen-suppletie moet pogen de hormonale situatie van de jonge man na te bootsen, en beoogt de volgende doelstelling:
- herstel van een "normale" testosteron concentratie in het bloed (waarde tijdens de voormiddag hoger dan 375 ng/dL, streefwaarde 500-600 ng/dL).
- herstel van normale dag-nacht schommelingen (hoger in de vroege morgen en voormiddag, lager in de namiddag, de avond en het begin van de nacht)
- normale verhouding tussen 5-alfa-dihydrotestosteron (DHT) en testosteron (ongeveer 15%), en tussen oestradiol en testosteron (ongeveer 0.5%).
- geen eerste doorgang (first passage) van steroidhormonen doorheen de lever
- geen locale hinder of irritatie ter hoogte van de aanbrengplaats bij uitwendige toediening
- discretie
- geen hormonale afval naar het milieu
- betaalbaarheid
Wat biedt de markt?
Sinds geruime tijd zijn testosteron-esters voor intra-musculaire toediening ter beschikking (Testoviron depot, Sustanon). Deze producten gelden als de referentie- preparaten. Ze hebben evenwel enkele belangrijke nadelen, met name het niet respecteren van de dag-nacht schommelingen en de zeer veranderlijke concentratie van testosteron in bloed. Immers, in de eerste uren na de injectie van bijv. 250 mg testoviron depot wordt soms een extreem hoge bloed concentratie van testosteron aangetroffen (tot 32 000 ng/dL), en deze concentratie blijft te hoog gedurende 3 à 5 dagen (meestal tussen 1200 en 3000 ng/dL). Na een tiental dagen daalt de concentratie stilaan tot beneden de fysiologische grens.
Als gevolg van de tijdelijk hyper-androgeenaemie treden neveneffecten op, waaronder verhoging van het haematocriet gehalte en verlaging van het HDL-cholesterol. Patiënten rapporteren ook belangrijke schommelingen in hun psychische en fysieke toestand in de loop van de periode tussen twee inspuitingen.
Testosteron-derivaten voor orale toediening, zoals het Mesterolon (Proviron) en het Testosteron Undecanoaat (Andriol, Undestor) hebben een relatief zwak androgeen effect en vergen een hoge dagelijkse dosis (200 - 240 mg). Het Mesterolon vertoont een "first passage" door de lever, waardoor de concentratie van het DHT te hoog uitvalt, een ongunstige invloed op het lipiden profiel en de stollingsfactoren optreedt, en een risico bestaat voor leverbeschadiging. Het Testosteron Undecanoaat wordt grotendeels via de chyle afgevoerd uit de darm, en vertoont dus geen "first passage" fenomeen. Toch is de omzetting tot DHT versterkt, met onfysiologische DHT:T ratio in bloed (meestal >50%).
Testosteron huidpleisters leveren het testosteron transcutaan (Androderm) af, zonder eerste doorgang door de lever, en met redelijk respect voor de dag-nacht schommelingen. De huidige pleisters zijn evenwel weinig discreet, kunnen locale irritatie veroorzaken, en belasten het milieu vermits niet meer dan 20% van het testosteron uit de pleister wordt opgenomen. Scrotale pleisters (Testoderm) worden vaak minder goed geaccepteerd, en veroorzaken een verhoogde DHT:T ratio.
Nieuwe preparaten zijn momenteel in ontwikkeling en zullen binnen afzienbare tijd ter beschikking komen om aan de niet-voldane vraag naar een optimale suppletie te voldoen.
Effecten van optimale testosteron suppletie
De gunstige effecten van optimale testosteron suppletie zijn slechts in kortdurende studies aangetoond, en langdurige follow-up van grotere groepen mannen ontbreekt. Men weet het volgende:
- de spiermassa (lean body mass) neemt toe, ten koste van de vetmassa,
- de beenderstevigheid (bone density) stijgt
- de cholesterolwaarde verlaagt
- de verhouding van HDL cholesterol over totaal cholesterol verandert niet
- het oestradiol gehalte vermindert
- de geheugencapaciteit verbetert en het concentratievermogen stijgt
- slaap- en gemoedsstoornisen verbeteren
- depressieve klachten verminderen.
Alles bijeen wijzen deze tendensen in de richting van een betere levenskwaliteit en, mogelijk, en verminderd risico van coronair lijden. Misschien vermindert de neiging tot cerebrale aantasting, zowel als gevolg van cerebro-vasculaire insufficiëntie als door evolutie naar seniele dementie.
... en wat met de prostaat?
Toen oestrogeen substitutie werd ingevoerd voor de gemenopauzeerde vrouw rees onmiddellijk bezorgdheid omtrent een mogelijke toename van het risico van borst- en baarmoeder kanker. Deze ongerustheid is ondertussen, na enkele tientallen jaren van zorgvuldige follow-up, gereduceerd tot zijn reële dimensie.
Evenzo wordt thans door sommigen geopperd dat de toediening van mannelijk hormoon aan oudere mannen aanleiding zal geven tot een toename van de prevalentie van prostaatkanker. Deze veronderstelling gaat uit van de wetenschap dat het uitschakelen van androgenen tijdelijk de evolutie van de gemetastaseerde prostaatkanker kan afremmen of stilleggen. De extrapolatie dat exogeen toegediende androgenen "dus" prostaatkanker in de hand zouden werken is echter fout.
Vooreerst blijkt langdurige substitutie therapie van mannen met hypoandrogenisme geen aanleiding te geven tot prostaatkanker, ondanks het feit dat behandeling met behulp van testosteron-esters of van testosteron-undecanoaat geenszins als de ideale suppletie kan worden aanzien.
Uit eigen waarnemingen blijkt dat optimale testosterontoediening gedurende één jaar aanleiding geeft tot een afname van de PSA waarde in het bloed (met gemiddeld 30%), en geen invloed heeft op het prostaatvolume en het mictiepatroon.
Bij "oude" ratten blijkt exogene testosteron-toediening een ander effect te sorteren op de weefselconcentratie van testosteron in de prostaat dan verhoging van de endogene testosteron-productie. Vermoedelijk staat dit in verband met de veneuse anatomie van het bekken (plexus van Santorini).
Langdurig opvolg onderzoek zal echter noodzakelijk zijn om een definitieve uitspraak te kunnen doen, doch niets lijkt te wijzen op een verhoogd risico voor prostaatkanker. De toediening van mannelijk hormoon aan mannen met een aanwezige prostaatkanker is evenwel uit den boze.
Besluit
Optimale testosteronsuppletie zal binnen afzienbare tijd ter beschikking komen, en zou de kwaliteit van het leven van de oudere man met PADAM gunstig kunnen beïnvloeden. Talrijke aspecten dienen nog te worden onderzocht in langdurige cohorte studies, doch een gematigd optimisme lijkt zeker verantwoord.
Bron:http://www.infertiliteit.net
.
Comment